2021年11月，国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG（疾病诊断相关分组）/DIP（按病种分值付费）支付方式改革工作。作为首批DRG付费国家试点城市，上海市已深耕多年，在DRG支付方式改革的制度设计与完善方面积累了很多经验。

本期医保月度话题，邀请复旦大学公共卫生学院的专家们带您了解上海市DRG改革。

• “七步法”让DRG分组持续完善

• 有的放矢调整权重设置

• 精益求精提升病案质量

“七步法”让DRG分组持续完善

【嘉宾】

复旦大学公共卫生学院

唐雪 应晓华

DRG分组是病情严重程度和复杂性、医疗需要及使用强度、医疗结果及资源消耗等多个维度信息的综合体现。上海市以2017—2019年全市34家三级医疗机构全人群全口径病案首页和医保结算数据为基础，以《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》（以下简称《技术规范》）与国家核心DRG（ADRG）分组方案为指导，采用国家医保版编码，综合考虑上海医疗机构DRG适宜病例的个体特征、合并症和并发症等因素，逐步细化，并经多轮专家论证，最终形成DRG分组方案。

分组方案的产生和迭代

DRG改革实践中，上海市逐渐形成了具有上海特色的“七步法”分组技术路径。

第一阶段为基于《技术规范》开展分组细化，主要包括4个步骤：

•按照《技术规范》确认CHSDRG在上海市的MDC（主要诊断大类）、ADRG（核心疾病诊断相关组）等覆盖情况；

•按照《技术规范》，符合分组判断条件直接成组；

•按照《技术规范》并结合上海市实际，按照年龄因素进行细分；

•按照《技术规范》并结合上海市实际，按照合并症和并发症严重程度细分。

第二阶段为结合上海市实际开展分组优化，主要包括3个步骤：

•结合上海市实际按照转归、手术方式、住院天数等相关因素（临床专业人员介入）细分；

•结合分组效能评价指标，提升CV（组内变异系数）、RIV（总体变异减低系数）的判断标准，校正完善细分组；

•结合费率与付费标准、模拟支付情况验证，并进一步完善。

上海市DRG分组方案共形成了867个DRG组。按照“七步法”技术路径优化后，最终形成CV＜0.8的分组有447组，0.8≤CV＜1.0的分组有344组，CV≥1.0的分组有75组（包括例数较少的分组62组），入组例数为0的分组有1组。DRG中病例数＜100例或同一ADRG下DRG病例数分布占比＜1%的组列为不稳定分组。上海市分组方案中共有119组为不稳定分组，后续予以观察，其中CV≥1.0的分组有62组；748组为稳定分组，其中CV≥10的分组有13组，后续予以重点观察。

3个指标评价分组效能

DRG运行初期需要不断对分组结果进行分组效能评价，评价结果是衡量分组方案是否适合当地实际情况的重要依据，从而根据评价结果进一步修改和完善分组方案。衡量分组方案效能的常用指标主要有3个。

入组率：通常认为，当入组率达到95%时，该DRG分组方案以及分组器能较好地识别当地医疗数据的编码规则。

组内CV：通常认为，当CV＜1.0时，该DRG组内的变异程度较小；CV越小，DRG组内稳定性越高。

RIV：国际上成熟的DRG版本中，以费用为衡量指标的RIV值通常在0.5~0.7。RIV越高，DRG分组方案的组间差异越大，说明分组方案越符合资源消耗相近的要求。

2020年是上海市DRG分组方案模拟运行的第一年。从上海市34家参与DRG测算的三级医院分组效能结果来看，病例总体入组率达到95.74%，基本可以覆盖上海市住院病例；CV＜1.0的组数占96.24%，RIV为0.76，可见CV＜1.0组数占比和RIV较高，分组结果的稳定性较好。这表明，上海市DRG分组方案对本地医疗机构住院病例分组合理，对其他地区DRG分组过程具有一定的参考价值。

思考

要建立动态调整机制

整体来看，我国医保按DRG付费改革还处于发展初期，DRG分组系统在从初期到成熟的发展过程中，需要与临床实践不断磨合，才能持续提高DRG的可行性及科学性。同样，上海市按DRG付费改革尚处于试点初期，需要在临床实践中持续改进，不断细化、调整和完善分组方案，建立动态调整机制。

一是根据国家分组方案进行动态调整。建议不定期对国家分组方案更新版本的调整内容进行评估和分析，适时调整本地分组方案。大多数国家会定期更新编码系统，提高编码的准确性有助于更好地对同质性的诊断、手术或个体进行分组。目前，上海市DRG编码系统使用的是ICD-10和ICD-9-CM-3，上海市按DRG付费改革需随着编码系统的更新调整分组方案。

二是结合本地实际进行动态调整。一方面，应根据每年收集的最新病例入组情况，适当进行年度方案调整。原则上，一个医保年度内的DRG分组方案不做调整。另一方面，上海医疗机构临床上对新技术、新项目的应用，会影响患者的治疗方式和费用。这就需要根据临床过程同质、资源消耗相近的原则，制定新技术、新项目的入组方案并定期更新。

有的放矢调整权重设置

【嘉宾】

复旦大学公共卫生学院

张馨予应晓华

权重调整是《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》（以下简称《技术规范》）所允许的、能够在政策设计中通过人为干预体现政策导向的主要环节。合理地进行权重调整，可鼓励三级医疗机构收治疑难重症患者，引导患者合理就医，也可更好地关注重大疾病患者等弱势群体的权益，还可在改革初期前瞻性地规避传统按DRG付费的一些风险，防止患者利益在改革中受损。

上海市在DRG权重调整中，突出了鼓励收治重症患者、支持新技术新项目开展、保障老年患者权益、保障重大疾病患者权益、保障慢性病患者权益、支持中医药特色服务发展6方面价值，并基于数据测算结果确定具体调整幅度。上海市按DRG付费权重调整遵循“必要性、导向性、科学性”的工作思路，不仅可为其他试点城市提供参考，也为后续按DRG付费监测与管理工作提供方向。

理论依据与价值导向

在DRG运行中，对其权重进行动态调整是十分必要的。由于现阶段难以获得医疗成本数据，上海市采用《技术规范》推荐的历史数据法，根据前3年适宜住院病例的历史费用计算基础权重。但费用受医疗服务价格影响较大，主要表现为不同级别医疗机构的价格差异导致的费用差异，不同类型服务比价不合理导致的费用差异（如内科服务相较于外科服务），以及在向不同特征的患者提供同一服务项目时存在难度和资源耗费差异（如儿科服务相较于为成年患者提供的服务）。因此，只有通过权重调整，才能更好地体现资源耗费与服务价值。

上海市基于《技术规范》的要求，结合多个试点城市的实践经验，考虑实际情况，聚焦于补偿不足的DRG，形成了上海市按DRG付费权重调整的初步方向。在工作方法上，从人群、DRG、机构等不同维度入手，进行多次有针对性地模拟数据测算，以保持总权重整体稳定为原则，多次向上海市卫生健康委、上海申康医院发展中心、各试点医疗机构、国家DRG试点专家组、本市专家团队等各方征询意见，形成了权重调整方案。调整方案主要从以下方面考虑。

体现医改导向，按疾病难易程度调整权重。为发挥政策的导向作用，引导三级医院提高服务能力，主动下转常见病患者，推动分级诊疗，根据《技术规范》，可在保持总权重不变的前提下，提高重症DRG的权重，降低轻症DRG的权重。同时，重症患者由于其服务提供成本较高，在基于DRG的预付制下有被医院推诿的风险，提高其权重也可减少此类问题。

支持新技术、新项目开展。按DRG付费改革中，新技术、新项目的使用是否会受到不利影响，是医疗服务供方关注的重点之一。国外已有研究显示，基于DRG的预付制对新技术使用的影响并无定论，很大程度上取决于支付政策本身如何设计。若能针对新技术开展单独支付，或提高其支付标准，甚至可能促进新技术的使用。

保障重点人群，根据老年患者收治情况调整。老年患者的病情往往更加严重，常伴有并发症或合并症，住院费用较高、预后较差，容易被医疗机构推诿。为减少此类风险，保障老年患者权益，上海市拟参照广州市的做法，按照各医疗机构收治老年患者的比例，梯度设置机构权重加成系数。

给予重大疾病患者倾斜。《技术规范》提出，可基于政策目标提高当前医保重点保障的重大疾病和急危重症的权重，以发挥基本医保重点保障的作用。上海市医保部门关注的重大疾病包括肾透析、恶性肿瘤等。

给予慢性病患者倾斜。随着我国老龄化程度逐渐加深、疾病谱发生改变，慢性病患者日益增多。上调相关DRG内科组权重，有利于提升相关人群的保障水平。

支持中医药特色服务发展。党中央始终把中医药工作摆在突出位置，鼓励探索符合中医药特色的医保支付方式，明确中医优势病种，实行中西医同病、同效、同价。为响应国家政策，支持中医药特色服务发展，上海市在权重调整中，现阶段针对非中医医院提供中医药特色服务的情况上调权重，后续将探索中医优势病种的遴选与支付。

注重权重调整的精准性

由于医疗服务定价的原因，在按DRG付费时，内科服务相对于外科服务通常补偿不足，因而有必要通过权重调整，体现真实的劳务价值。在上海市按DRG付费的权重调整工作中，在上调恶性肿瘤DRG的权重时，给予了恶性肿瘤内科组较高的调整幅度；在上调慢性病相关DRG的权重时，也仅对高血压、糖尿病、冠心病的内科组进行了权重调整。

依照《技术规范》的要求，上海市从政策导向和规避DRG付费风险的实际需要出发，形成了现阶段按DRG付费权重调整的方向。未来，上海市将不断收集专家和试点机构的意见，考虑在四个方面持续优化权重调整方案：

一是探索支持医疗机构重点专科和优势学科建设；

二是考虑扩大保障的重点人群范围，如高龄产妇等；

三是考虑扩大保障的重大疾病和慢性病范围，如肺结核等；

四是进一步支持中医药特色服务发展，遴选中医优势病种等。

在明确权重调整的方向之后，上海市按DRG付费权重调整的具体方案（如调整幅度等）均通过实际数据的模拟测算来确定，一方面可减少目标人群或医疗机构在按DRG支付中补偿率不高的情况；另一方面可保持总权重基本稳定，承认现实情况存在合理性，调整后对总权重产生的影响幅度不宜过大。同时，除考虑全市总体情况外，实际测算中还考虑了各方面权重调整对不同类型医院的影响。

上海市DRG权重调整的思路和做法，可为其他按病种付费的试点城市科学合理地开展相关工作提供借鉴。同时，对于在模拟支付测算中发现的存在补偿不足情况的人群、学科和医疗机构，医保部门应在改革过程中进行重点监测并给予关注。

精益求精提升病案质量

【嘉宾】

复旦大学公共卫生学院

陈雅静 应晓华

病案首页内容包含了患者住院诊疗过程的主要信息。病案首页质量，尤其是诊断和手术操作信息数据的准确性、规范性与完整性，直接关系按病种分组的准确性，关系到绩效评价和医保付费。

加强质控 “盯紧”每个环节

2019年，上海市医保局下发《上海市医疗服务信息上报工作要求》，上海市医保中心配套下发《医疗机构数据采集接口规范V1.0》，明确各定点医疗机构在原有上报医保明细信息的基础上，新增上报住院病案首页和出院小结信息、处方及检验检查信息、非医保实时结算（包括全自费结算）的费用明细信息。

为进一步提升医疗机构填写病案首页数据的质量，上海市医保中心联合市卫生健康信息中心对各定点医疗机构进行病案首页填写等相关业务规范的培训。各定点医疗机构也面向全院编码人员和医生进行了宣教培训。上海市医保中心、市卫生健康信息中心联合制定数据采集规范，进行上报信息的收集、质控和管理，定期通报相关工作情况。各区医保局、区卫生健康委及区医保中心、区卫生健康信息中心参照属地化管理原则，给予辖区内各医疗机构必要的业务指导，并督促其及时规范地完成信息上报工作。

医院内部采取的质控措施包括：通过制定疾病编码规则说明书，确保医生信息填报准确；由资深编码员对医生填报的主诊断和手术操作编码进行审核，包括重点疾病、重点手术、超高费用、未入DRG组等，减少错误；由临床DRG质控员对国家标准要求的、DRG关注的，以及医生主观性强、病案人员较难判断的病案首页重点指标进行再审核，提升数据准确性；通过智能系统进行逻辑校验，发现病案错误。

医保中心的质控手段包括：新增中心交易流水号，确保定点医疗机构上传的病案数据与中心交易数据可相互校验，提高数据的实时性和真实性；针对与支付测算相关的关键项目，就完整性、规范性、合理性进行逻辑校验，保证医保支付的准确性；开发并建设集上传确认、质控反馈、修正重传、统计汇总等功能于一体的医疗服务信息上报数据质控反馈系统，根据质控标准，提示各级、各类定点医疗机构上传的首页数据的出错点。基于系统反馈所形成的统计指标（即上报率和准确率），可实时反馈至各医保定点医疗机构，让各家医院了解与同级、同类、同属性医院的差距，助力病案质控工作的进一步推进。

此外，上海市医保部门定期组织医保管理、临床一线及编码统计等方面的专家，开展住院病案的抽样检查，对发现的违规行为按规定进行查处。

复旦大学研究团队对2016—2020年上海市医疗保险事业管理中心平台的三级定点医疗机构病案首页大数据进行对比分析。总体来看，上海市病案首页中122个单项指标的相关错误逐年减少，其中，入院和出院时间的填写逐渐趋于规范，离院方式缺失问题显著减少，但次要诊断缺失问题依然较多。

持续完善 找准发力方向

提升医院对病案数据质量的重视程度、确保导入信息的准确性、规范编码规则、完善奖惩机制，是进一步提升病案首页数据质量的发力方向。

提高重视程度在提升病案数据质量的过程中，医生的主观能动性发挥着重要作用。医院应聘请专家，通过培训等方式，向医务人员普及DRG的分组原理与逻辑、权重设置、国际疾病分类、编码规则以及DRG对病案首页的要求等，使医生明确主诊断选择标准，从源头上降低病案首页错填率。此外，资深编码员还应对直接影响DRG的诊断、手术编码、离院方式等信息进行重点质控。

提升信息化、智能化水平随着实验室信息管理系统（LIS）、放射信息管理系统（RIS）、医学影像存档与通信系统（PACS）等陆续上线，医院一方面应完善数据上报接口的必填项目，开展规范性检查与逻辑错误审核，信息科应协同有关科室，监测病案信息导入结果，依托电子与智能质控系统，降低首页信息漏填、错填率，确保导入内容的完整性与准确性；另一方面，还应加强信息化平台建设，确保疾病诊断、治疗、医疗费用等基本信息自动、准确、及时导入病案首页，减少因病案重复书写而产生的错误。

保证编码规则的统一性和规范性医院应从病历的内涵质量方面进行首页质控，落实数据上报归口及管理责任，确保病案数据输出一致。同时，应基于统一的映射目录，完成必要的代码转换工作。医生在填写病案时不跨级使用编码，出院病历的诊断和手术操作编码填写应以最细码为基本单位。此外，仍需进一步完善计算机知识库，当患者存在多种诊断时，智能质控系统可自动识别主诊断，并通过细化各类医学名词间的关联性，整合同一诊断的不同表达方式，以提升对病种的诊断、诊断依据、手术操作治疗方式的判断。

完善奖惩机制利用PDCA循环（策划plan、实施do、检查check、处理act）优化病案管理流程，建立数据一致性审核机制，将绩效考核、职称晋升与病案首页数据质量挂钩，使责任精确到个人。

编辑：姜天一 于梦非

校对：杨真宇

审核：徐秉楠 王乐民