2017年，湖北省宜昌市医疗保障局开始探索“点数法”支付方式改革，逐步构建“1+7”DIP制度体系，促进医疗机构从“被动争取”向“自主选择”转变，医保部门从“专门化”向“专业化”转变。该局选择204种二级及以下医疗机构适宜病种作为“基层病种”，将DIP决算支付金额与实际记账金额之间的结余留给医疗机构使用，促进医疗机构运营模式以收入为中心向以效益为中心转变。
“真刀真枪”搞改革的宜昌市被国家医疗保障局确定为DIP支付方式改革示范点，并在全国范围内介绍与推广其经验。
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率先探索实行“病种点数法”改革
宜昌市医疗保障局副局长上官业声介绍，2017年6月20日，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，提出有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。
改革方向与目标明确，摆在各级医保管理部门的难题是如何去推进改革。2017年12月，宜昌市开始探索实行“病种点数法”。2020年10月，宜昌市被纳入国家DIP支付方式改革试点城市后，一手抓数据，夯实DIP支付方式改革基础；一手定规范，建立DIP支付制度体系。在《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》指导下，宜昌市全力打造DIP改革宜昌版，建立从预算管理、数据管理、目录管理、病例评审、监督管理、绩效考核、到经办规程的配套管理制度。
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全面保障DIP改革落地见效
为了顺利推进DIP支付方式改革，宜昌市出台《宜昌市区域点数法总额预算和按病种分值付费试行办法》，要求多部门、多领域协同治理，确保总额控制、保障基本、建立机制、因地制宜、统筹推进。
在此基础上，宜昌市又出台了7项配套措施，多维度、全方面为DIP支付方式改革保驾护航。这7项配套措施包括：《宜昌市区域点数法总额预算管理试行办法》《宜昌市区域点数法总额预算和按病种分值付费数据管理办法》《关于公布病种目录库、医疗机构等级系数及病例分值确定办法的通知》《关于开展区域点数法总额预算和按病种分值付费工作考核评价的通知》等。
DIP制度体系的建立与政策措施的全面推行，使宜昌市实现了同病同价，使医疗机构实现了“全口径、全过程、全员性、全方位”的预算管理，使医保部门实现了精准确定病种目录库及分值、医疗机构等级系数，并依托信息化手段，建立数据异常问题发现机制、费用异常发现机制、行为异常发现机制、评价与处罚机制。
在开展DIP支付方式改革一段时间后，宜昌市又建立了比较完善的考核评价指标体系，对医疗机构的执行情况进行全面评估考核，并将考核结果作为拨付医疗机构周转金、调节金的重要依据。考核评价指标涵盖组织管理和制度建设、数据质量、医疗服务能力、医疗行为和医疗质量、资源利用效率、费用控制、保护需方合理要求等方面。
上官业声表示，宜昌版DIP支付方式改革已经显现阶段性成效，实现参保人次均住院费用、参保人自负比例、平均住院日、住院人次“四下降”，医保支付结算率实现整体提升。2021年下半年与上半年相比次均费用由8204.07元下降到8038.09元，下降2.06%；自负比例由36.39%下降到35.34%，下降1.05个百分点；平均住院日由10.44天下降到10.08天；2021年全年住院人次由2019年的628159人次下降到615000人次，下降2.09%。2021年6月至11月，医保基金按DIP付费实际支付14.4亿元，结算率为100.87%。2022年上半年，全市职工医保住院次均费用为9708.02元，同比下降15.34%。全市居民医保住院次均费用为7246.87元，同比下降0.83%。
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改革经验推广至全国
2021年12月，宜昌市被国家医保局确定为DIP支付方式改革示范点。宜昌模式之所以能够获得国家医疗保障局的肯定，得益于宜昌版DIP较之以往分组更细，支付依据更充分；数据更全，支付标准更合理；预算更准，区域统筹更全面。
上官业声介绍，目前，宜昌市实现从机构微观预算到区域总额预算的转变，最大限度化解了医保基金超支和医疗机构补偿不足的风险。
上官业声表示，“同病同价”的实现，引导患者在基层就医，促进大医院收治疑难重症患者。医保部门坚持将实际发生费用低于DIP约定支付标准的结余部分由医疗机构留用，促进其以收入为中心向以成本为中心转变，回归价值医疗本质；落实集采结余留用政策，结余留用总额在全年DIP预算中予以扣除；支持和鼓励医疗机构注重提高结算率，在保障参保患者医疗需求的情况下，患者负担降低，基金使用效率提高，实现了医疗、医保和患者三方的共赢。
与此同时，宜昌市还探索结核病融合支付模式。该模式将住院、普通门诊、慢病门诊中涉及结核病的医保基金支付额度打包形成结核病支付总额，并调整住院和门诊基金支出结构，探索门诊统筹支付方式改革。宜昌市在遵循国家技术规范的基础上，大胆创新，开发出“等价术式集”分组工具，对临床类似、消耗相近的手术操作进行合并分组，使病种组合更易于分析和管理。
未来，宜昌市将在支付监管一体化、基金支付全覆盖、病种目录再优化、总额预算再细化等方面持续发力，为DIP改革贡献宜昌智慧。
（本文支持单位：欧加隆（上海）医药科技有限公司）
文：张晓东
编辑：王天鹅
审核：韩璐
